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看護記録の理解と看護が見える記録の書き方！ |
『周術期看護記録完全理解』
看護記録の理解と看護が見える記録の書き方！
【ねらい】
貴院の手術看護記録には周術期看護の記録が書かれていますか？
そもそも看護記録は、看護過程というプロセスを用いて書かれたものが看護記録です。しかし、多くの手術室では、記録が手術のタイムライン的な記録しかなされていない場合が多いのではないでしょうか？
すなわち、下のような記録です。
９：００ | 患者入室。独歩にて手術室入室。 | 浦 |
９：１５ | 麻酔導入 | 浦 |
９：２３ | 全麻挿管。スムーズに挿管される。 | |
９：４５ | タイムアウト後、手術開始。 | |
１２：３５ | 標本摘出。380g 吻合開始 |
日々、患者のことを考え看護は十分に行っているはずです。しかし、記録に残っていなければ何もしていないと評価されても仕方がありません。
術前訪問は実施していても問題リストがない。看護計画が存在しない。看護診断ラベルは無理やり診断ラベルのみを正確な解釈なしに選んでいる。記録の監査をどうすれば良いのか悩んでいる。など、
また、看護研究の題材に困っていませんか？看護記録はきっちりとかけていれば色々な場面で活用できるのです。
決して難しいことではありません。簡単に書けるようになるのです。
【プログラム】
１．周術期看護の基本的な考え方
１）手術を受ける患者の理解と周術期の理解について
２）すべては手術を受ける患者の特性を知ることから始まる
３）周術期の看護目標と看護過程の必要性
４）周術期の看護過程の問題点と考え方
２．周術期看護過程と術前訪問
１）周術期の看護過程 －すべての始まりは術前訪問から－
２）今の術前訪問で良いのか？これからの術前訪問のあり方
３）術前訪問の善し悪しが看護記録の内容を左右する事実
４）術前情報とアセスメントの仕方
３．周手術期における記録の基本的理解と手術看護記録のポイント
１）そもそも看護記録とは？手術看護記録とは？
２）看護記録には何を書くか？ポイントと実際
３）看護過程の展開のポイントと実際
４．問題リストと看護計画
１）問題リストの立案の仕方 －患者参画型問題リスト－
２）標準看護計画の作成と使い方
３）看護診断は使えるか？使える診断ラベルはあるのか？
５．評価と監査
１）周術期看護記録の評価の仕方
２）監査の仕方 －手術室で独自に作る必要なんて全くない－
５．いろいろ使える看護記録
看護記録が充実すればどんなことができるか？